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入会申込フォーム

Lancia Club Japan 入会申込について

１．下の入会申込フォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。
２．クラブの会計口座に１２０００円（入会金７０００円と年会費５０００円）をお振り込み下さい。

　　　
　　　　　　　　　　　　静岡銀行　富士支店　普通０６８３４３０

　　　　　　　　　　　　ランチアクラブジャパン


３．上記手続き終了後、会員証、会報（ニュースシート）、ピンバッジをお送りいたします。

お問い合わせ先

〒774-0030　徳島県阿南市富岡町あ石２０-５
　　　　　　　　　　　ランチア･クラブ･ジャパン　事務局長　原田晃
Tel：0884-22-9114（PM19時から22時）
Fax：0884-22-9114
E-mail:　 stratos@mail.netwave.or.jp

 




ご自宅








お勤め先








所有車（年式）







簡単で結構ですので自己紹介をお願いいたします。



私はクラブ設立趣旨に賛同し、入会を申し込みます。

下の欄に本日の日付とご自身の氏名をお書きください。




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