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入会申込フォーム

Lancia Club Japan 入会申込について

1.下の入会申込フォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。
2.クラブの会計口座に12000円(入会金7000円と年会費5000円)をお振り込み下さい。

   
            静岡銀行 富士支店 普通0683430

            ランチアクラブジャパン


3.上記手続き終了後、会員証、会報(ニュースシート)、ピンバッジをお送りいたします。

お問い合わせ先

〒774-0030 徳島県阿南市富岡町あ石20-5
           ランチア・クラブ・ジャパン 事務局長 原田晃
Tel:0884-22-9114(PM19時から22時)
Fax:0884-22-9114
E-mail:  stratos@mail.netwave.or.jp

 




ご自宅








お勤め先








所有車(年式)







簡単で結構ですので自己紹介をお願いいたします。



私はクラブ設立趣旨に賛同し、入会を申し込みます。

下の欄に本日の日付とご自身の氏名をお書きください。




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